口疮、痤疮、口鼻热感作为常见症状多归因于实热。但由于地理位置和所处气候以及人们的饮食起居习惯，临床多见患者既不能耐受寒凉性质的药物和食物，也不能耐受温热性质的药物和食物。患者有胃部灼热感，但大便溏甚至完谷不化。饮食喜温但食后有口唇疱疹，饮食喜凉但食后腹泻，苔腻、色黄白相间。潘毅教授认为，上述病证属于“上热下寒”，若见“上热”而一味投以清热解毒之品徒伤少火，令“下寒”更虚。病证寒热的表现反映了机体阴阳的偏胜偏衰，而这种寒热错杂的病证及其有效治疗方法更能体现阴阳之间的微妙关系。因此，笔者将潘毅治疗上热下寒的经验从阴阳的理论角度加以概述，以期更好地指导临床实践。
1 “上热下寒”概念解析
古人运用“类比”思维认为，人身是一个小天地，天地阴阳二气的升降交感，维系了宇宙万物的有序产生与发展变化，人体内阴阳二气的升降运行协调，则维持人体生命过程的正常进行。阳者本来居上，如烛火之炎上;阴者居于下位，如水流之就低，若两者自甘本位则无交感生机可言。然阴中有阳，故阴能在其所涵阳气的推动下上升交于天气;阳中有阴，故阳能在其所寓阴气的牵制下下降交于地气。所以，阴阳二气氤氲交感合和造化万物，而阴阳气机升降之常序应为“阴升阳降”。若阳在上而阴居下，则天地阴阳二气不得交感相错而离析分崩，大自然的生机被遏制而出现异常变化。同理，人身阴阳二气升降失序，机体就会出现寒热易位的变化，造成上热下寒的病证。
上热下寒有3种情况，一则上阳不得下郁积成热，下阴不得上凝滞成寒;二则由下阳虚成寒，下阴相对过多，少量之阳气失其包涵，不能安于本位而升浮于上，与上本位之阳相合成热;三则下阴过多成寒，逼少量之阳上浮，即所谓阴阳格拒之危证。当然阴阳的多少无法给定一个绝对的数量值，阴阳的关系本就十分密切，阴阳消长是个不断更新不断达到新平衡的过程，如阳多必然会导致阴少，不可能出现单方面阳多而阴“正常”的情况。如此推论，“上热下寒”不是简单的1组证候，也不可能完全分成明确的几种互不重叠的类型，上述3种情况仅可作为3种理论模型。下面仅就潘毅接诊倍儿为常见和疗效显著的2种“上热下寒”类型加以分析，揭示其中一部分规律，以期更好地指导临床。
2 脾寒胃热治以半夏泻心汤
脾胃经络相络属构成表里关系;功能上脾气上升需胃阳之助，则行其运化之职;胃气下降需要脾阴之濡则受纳水谷，进而腐熟消化，胃气降则水谷下行，有助于脾气之升运。肝胆之气在左疏泄生发，肺气在右宣发肃降，肾中阳气温煦摄纳，大小肠传导下行，皆与脾升胃降这一人身气机升降之枢纽存在相互配合、相互协调、相辅相成、相互为用的关系，共同维持着整体的相对平衡。
脾寒胃热多由脾气虚日久不愈或过食生冷、过用寒凉药食损伤脾阳的病史，又因情志郁结或短期过食辛辣、温燥之品，或感受火热之邪。胃为阳明燥土，喜润而恶燥，易被火热之邪所伤。胃又为多气多血之腑，易使胃中病邪从阳化热。
2.1 脾寒胃热常见症状
潘毅认为脾寒主要是脾阳不振、阳虚内寒，多见饮食减少、不思饮食或食谷不消而引起的脘腹胀满、疼痛、腹泻等。气之化源不足，四肢肌肉缺少气血充养则倦怠无力、消瘦、面色萎黄无华，嗜卧，进食之后脾气愈虚，倦怠嗜卧出现或加重。清阳不升，脾脏无力散精布津，清窍失于濡养则头晕、目眩、耳鸣。口为脾之外窍，脾虚不和则口淡无味，饮食不香，口腔生疮。脾不运湿则为生痰之源，痰白而上于咽喉吐出而非咳出。阳虚生内寒，阳气不能循于皮肤分肉之间以温毛腠而成卫外之用，可见形寒怯冷，体常自汗，不耐寒热。
胃热主要是胃气上逆有热。胃气属阳主降，嗳气、呕吐、呃逆、反胃皆是胃失和降、不降反升胃气上逆的症状;泛酸也是胃气逆夹胃液而上形成的症状;胃中浊气上泛而口臭。热灼胃中，胃腑络脉气血壅滞，胃脘灼痛。脾气不升，水津不得布散，胃之燥土失其濡润，失其下降之能，而见胃燥不能食，食而不化，譬如釜中无水不能腐物，同时在上无津液之滋润，而口燥唇干、渴喜热饮，在下则肠道不润，也可出现大便艰涩而不行。咽接上脘以通胃，脾胃有热，热气上冲则咽喉肿痛。胃络于龈，胃火循经上熏，则见牙龈肿痛甚而溃烂化脓。热迫血行，齿龈出血。
2.2 脾寒胃热方药加减
脾寒胃热，潘毅以半夏泻心汤加减治疗每获佳效。半夏泻心汤原方是辛开苦降治法的代表方，分消寒热，顺畅气机。用黄芩、黄连寒凉清热，清泄入里郁热，作用部位主要在胃;半夏辛苦而温，干姜辛热，既能温散寒邪，作用部位偏于肠，同时半夏还可和胃降逆。因为方证的前提是有一定的脾胃虚弱，所以用人参、大枣、甘草来益气补中，一则恢复脾气之升清功能，二则增强正气鼓邪外出。
由于临床常见气机升降失常的程度较重，潘毅在原方基础上增加了枳壳、桔梗、厚朴、木香这一组理气药。桔梗辛散宣通，以升提上行之力为倍儿，前人有“载药上行”之说;枳壳苦温，理气消胀，宽胸快膈，以下降行散为著;枳壳性浮，枳实性沉；枳壳主上，枳实主下；高者主气，下者主血。枳实此处不用枳实而用枳壳合桔梗，一上一下，一升一降，互相制约，互相为用，使行气消胀散痞的力量增强；厚朴味苦、性温，治胃气上逆、恶心呕哕、胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药，味苦又兼辛，其力不但下行，又能上升外达，切对病机；木香辛苦而温，三焦气分之药，能升降诸气、和脾气，治呕逆反胃、霍乱泻痢后重，可行肠胃气滞。更加竹茹甘而微寒，开胃土之郁，治上焦烦热、温气寒热、噎膈呕哕之胃热；同时合半夏一热一寒、相互为用，健脾燥湿、和胃止呕力彰；茯苓甘温，益脾助阳，淡渗利窍除湿，治呕哕，除湿热而津生，即使没有白痰吐自咽间，仍作为健脾并顺应脾之生理特性的必加药味。
3 心热肾寒治以交泰丸
心为阳脏，位于胸中居于膈上，五行属火。肾为阴脏，位于膈下腹腔之内，五行属水。位于上的心火下降于肾，以助肾阳，使肾水不寒；而居于下之肾水则上济于心，以滋心阴，使心火不亢。如此心肾协调，称之为“心肾相交”或水火既济。水上火下则水火交济，阴阳二气交感相错故为常；而火上水下则水火不得交济，阴阳二气不得相推相摩故为变。
心热肾寒论其病因亦由久病虚寒而重感热邪或邪郁化热，但因及心肾而知，较胃热脾寒病程久、病情重、反复发作和治愈难度加大。
3.1 心热肾寒常见症状
潘毅认为心热主要是热扰心神，不能下降于肾而独亢于上，多见失眠多梦、心烦惊悸。心开窍于舌，热壅血瘀而见口舌生疮、糜烂疼痛。心其华在面，心火上炎而见面赤舌红。热盛伤津而见口干口渴。热伤血络，迫血妄行，可见牙龈出血甚则吐血、衄血。
肾寒主要是肾阳虚，虚阳浮上，命门火衰不能温煦五脏六腑、四肢百骸，导致机体阴寒偏盛，症见形寒怯冷、四肢不温甚则寒厥，或进食喜温、睡时足难暖。肾藏精，肾水不能上济于心而凝聚于下，使骨失所养、精失固藏，则见腰膝酸软，或见男子遗精、女子梦交等症，甚则男子阳痿、早泄、不育，女子宫寒、行经腹中冷痛或经闭、不孕等。气化失职，水温停积，泛滥于全身四肢，导致小便量少、全身水肿，有时浮肿不明显，患者仅自述食欲不佳却仍有体质量增加或水泛为饮。寒凝导致气血不畅，肢冷、疼痛、血脉瘀阻。肾为胃之关，土不得温煦，脾阳不振，运化失常，则伴有腹部冷痛、纳差腹胀、大便溏薄、下利清谷、五更泄泻、精神萎靡等症。
3.2 心热肾寒的方药加减
交泰丸出自《韩氏医通》，用肉桂温营血、助气化、通血脉、散寒凝；黄连清热燥湿，泻火解毒；肉桂温热，擅长和心血、补命火、引火归源；黄连苦寒，善于清心热、泻心火、苦降而引火下行。二药参合，寒热并用，相辅相成，达到泻南补北、交通心肾之妙用，可治失眠。
潘毅以此方做基础，针对浮上之阳气以龙、牡、牛膝潜降之。龙骨质体重坠，为化石之属，功专平肝潜阳、镇静安神、敛汗固精、止血涩肠、生肌敛疮；牡蛎质体沉重为贝壳之类，功擅敛阴潜阳、涩精止汗。二药伍用相互促进、益阴潜阳、镇静安神、涩精止血之力增强。盖龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳。牛膝引血下行，经期妇女慎用。以酸枣仁、首乌藤、茯神、白术宁心脾安眠，量可加大至30 g。酸枣仁甘酸而润，可除烦止渴，敛汗养心阴；首乌藤味甘性平，能养心安神、养血通络，治失眠、多梦易惊，顺应心之生理特性；茯神能安魂定魄，兼能泻心下之水饮以除惊悸，止汗养心脾；白术性温而燥，气香不窜，味苦微甘微辛，善健脾胃、消痰水、止泄泻，与镇安药同用尤善养心。另取茯神、白术旋转中州，以土压火。妙在荷叶性平味苦，清解上热止渴除烦，而感少阳甲胆之气，裨助脾胃而升发清阳，在平亢逆之火的基础上注意恢复正常上升的气机，以扶正而平乱，不得不说匠心独具。心病多发于夏季，此时上述之方再加竹茹之后对“上热”的治疗可谓面面俱到。而“下寒”依病情轻重以干姜、茴香甚至附子治疗。干姜又可防黄连伤脾胃。附子味辛，性大热，为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒锢冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络、血脉者，皆能开之通之。而温通之中又大具收敛之力，故治肠冷泄泻、下焦阳虚阴走、精寒自遗。但由于论者谓善补命门相火，而服之能使心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益，所以杂于茯苓、白芍、甘草中如冬日可爱，补虚法也；佐以姜、桂之热如夏日可畏，救阳法也。另外久煎并结合前述清热药，使用得当可避免毒副作用。
本文摘自《中国中医基础医学杂志》 2016年第9期第1196-1198页。作者 / 璞玉 高超 姜洮洮 蒋玥 潘毅 广州中医药大学○ 版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请与我们联系，立即删除。
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