关于问诊的一般方法与技巧

　　(一)自始至终体现鉴别诊断这一关键环节

　　问诊的关键在于“问”，对于病人来说，很少有病人能够按照问诊的内容和顺序，来有条不紊地叙述病情，这就要看问诊者如何提问，在有限的时间内，得到真实准确的病情。很显然，在采集病史的过程中，不可能将《诊断学》上所有临床症状都拿来向病人询问一遍，在临床上，也没有什么样的疾病、什么样的病人应该提什么样的问题的固定模式，这也导致了同学们在问诊的过程中，常常感到不知道问什么，即使提出了问题又不能抓重点的原因。要解决这一问题，许多临床医学家总结了一个行之有效的方法，这就是在问诊过程中，始终要体现“鉴别诊断”这一关键环节。

　　也就是说，问诊的提问，不是随便的提问，而是要自始至终围绕着“鉴别诊断”这一环节来提问，通过提问，弄清楚每一症状的特点，以及各个症状之间的相互联系。换句话说，每当病人诉说一种症状时，提问者心中应该立即想到，几种或几十种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问，得到支持或不支持某种病的依据，并在脑海里形成一种或一些倾向：“该病人可能患的是什么病，而为什么不大象什么病”。如果做到了这一步，可以说问诊基本完成，剩下的就是通过进一步查体和辅助检查来进行核对了。与此同时，也为以后病历的书写准备好了充分的资料。

　　(二)以时间顺序为主线

　　上面谈到，问诊时应该始终围绕“鉴别诊断”进行提问，这不是说，问诊就可以“东一榔头，西一棒子”、“随心所欲”地提问了，而是应该有一根“主线”，沿着这根“主线”，再围绕“鉴别诊断”进行提问。这好比一部文学作品，光有精彩的情节，而缺乏“主线”连接，给人留下的是一个“支离破碎”的印象。临床问诊同样如此，它的“主线”就是：时间顺序。之所以选择时间顺序为主线，是因为它有利于认识和了解疾病的发生发展的过程;有利于全面系统地问诊而不至于遗漏重要的临床症状和重要的疾病过程;从病人的角度上来说，可以保证病人思维的连续性，而有利于对病情的诉说。所以说：问诊的提问过程是以时间顺序为主线，自始至终围绕鉴别诊断这一环节进行提问的过程。

　　(三)恰当使用不同类型的提问

　　有人将临床问诊的提问分为两大类，即一般性提问和具体性提问(有人也称为特殊性提问)。

　　所谓一般性提问，就是通过一般的问话，引导病人象讲故事一样叙述自己的病情，一般性提问多用于问诊的开始或者希望获得某一方面的大量的资料，一般性提问得到的信息通常是广泛而又表浅的，也就是上面提到的反映故事的“主线”。如“你今天来，有那里不舒服?”，“你能告诉我，你近来的健康状况吗?”等问题，都属于一般性问题。

　　而具体性提问，是根据病人对一般性提问的回答，而进一步提出的具有针对性的问题，也就是上面所说的围绕“鉴别诊断”这一环节所提的问题，特殊性提问多用于对某一症状的进一步了解以及对某些细节的重复和证实，它得到的信息通常是具体而又详细的。具体性提问方式常常是直截了当的，而且需要病人作详细的回答，如：“你说你拉肚子，那么每天拉多少次，每次量多不多，有没有浓血及粘液，是否总有解不干净的感觉?……”就属于这种提问。

　　一般性提问与具体性提问方法各有利弊。通常情况下，一般性提问能够充分发挥病人的主观能动性，能够保证病人的思维的连续性，从而获得较广泛的临床资料，不足之处是由于病人医学知识的不足，提供的信息常常是表浅的，不能体现重点，而且常常偏离主题。而具体提问正好能够弥补一般性提问的不足，可以充分发挥医生的主观能动性，提出的问题具有明显的针对性，故常常可得到具体的有利于临床诊断的临床资料，但由于具体提问是医生根据自己的思维，考虑病人有可能的疾病，围绕着诊断、鉴别诊断向病人提问，因此常常会诱导病人按照医生的思维，提供临床资料，从而导致其它临床症状的遗漏，甚至造成漏诊或误诊，而且这种直接提问的方式，使病人有一种被法官“审讯”的感觉，引起内心的不满。由此看来，恰当地使用不同类型的提问，对搞好临床问诊有重要的意义。

　　如何正确地、恰当地使用好一般性提问与具体性提问呢?一般来说，在临床上首先是以一般性提问作为问诊的开始，让病人诉说自己的感受，遇到需要进一步了解的问题，或者病人的诉说偏离主题，则适时地插入具体提问，得到有关具体的有关资料后，再通过恰当的转折或一般性提问，让病人继续诉说，必要时再插入具体提问，直到得到充分的临床治疗为止。这种由一般提问作为开始，然后一般提问与具体提问交替进行，既能弥补两者的不足，又能充分发挥它们的优点，有利于得到广泛、翔实的临床资料，有利于临床诊断。