裘沛然医案

　　案一、肾病综合征

　　前年裘氏曾治一来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全，住院2月余，迭经各种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊，见病人面色苍白，神气消索，全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，大便点滴难下。诊其脉微细欲绝，舌体胖，舌质淡，苔腻水滑。此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢皮里膜外。病经迁延，形神俱败，症情险笃。裘氏为拟一方：生黄芪50g 土茯苓30g 黑大豆30g 大枣7枚 牡蛎30g(捣)。3帖后，小便通畅，肿势稍退，神气略振，脉较前有力。药有效机，原方加巴戟肉15g 黄柏15g 泽泻18g，再服1周，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。以“补泄理肾方”增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。

　　[评析]“肾病综合征”的病机甚为复杂，归纳起来不外乎本虚标实。本虚指脾肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变发展迅速2个月中，正气大虚，气不化精，水湿乏滥，形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减，令证情化险为夷。方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为，大剂黄芪，功盖，此即仲景所谓“大气一转，其气乃散”。巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴，均为要药。前者温而不热，益元阳，补肾气;后者苦寒而滋肾益阴。元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒。”明代张介宾有“玄武豆”之法。现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用，土茯苓利湿清热解毒泄浊，泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水，大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏用此方为基础，应变于临床，屡获效验。

　　案二、糜烂性

　　××，男，43岁，1990年因见柏油样大便，拟诊“上消化道出血”，后作X光钡餐摄片示“胃小弯浅表性糜烂”，服西药后效不显。近1年来胃脘作胀，频频嗳气，劳累后胃痛隐隐，进食后稍缓解，舌苔薄腻，脉弦滑。此肝胃不和，升降失调，治拟疏肝和胃，辛开苦降。药用高良姜12g 制香附12g 党参30g 生甘草24g 制半夏12g 川黄连12g 牡蛎30g 当归15g 川楝子10g 延胡索18g 小茴香各12g 佛手4.5g。上方加减，连续服用4个月后症状基本消失，偶在疲劳后稍有嗳气之类，后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月经X光钡餐复查，胃小弯糜烂点消失，胃窦部轻度充血，余均正常。

　　[评析]裘氏治疗胃病，惯用辛开苦降法消息。盖脾胃居中焦，为升降出入之枢纽。“六府以通为补”，胃以通降为用。辛开苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效，正合胃府之生理。本案胃脘痛、胀兼作，伴有嗳气，乃肝胃失和，升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意，令症情迅速改善，继以香砂六君子汤加减善后，和理脾胃，不仅症状消失，而且胃镜复查局部病理变化明显改善。本案治验可提示两点：一是应用古方，有时可迳用全方，有时当取其意，所谓“圆机活法”，神明之妙，存乎一心;二是治疗经西医病理诊断的疾病，当不为其概念所囿，本案前医见“糜烂性胃炎”，屡用清热解毒方药，苦寒之品戕伐胃阳，使胃气益滞，竟无寸效，经裘氏辨证拟方，迅速取效。对此，裘氏深有感触地说，用中药治病，就应该用中医的理论作指导，否则难免因循失误。

　　案三、多发性浆细胞骨髓瘤

　　李××，男，60岁，1987年10月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。经某医院X光摄片示：第五肋骨骨折，局部骨质破坏，伴周围胸膜增厚，左肋膈角钝。结论为病理性骨折，考虑为转移灶，但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊及CT同位素等多次检查，考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。但病情发展较快，左第五肋、右第十二肋胸椎交界处，胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明显的骨质损害，胸口处有10厘米左右大小的肿块。多家医院称“倍儿多生存期期为3～5个月”。

　　1988年6月家属慕名请裘氏诊疗。患者刻下咳嗽不止，咯痰不多色白，口干欲饮，胸骨疼痛，气急，呼吸时疼痛加剧，食少，精神疲乏，苔薄脉细弱。用养正徐图法，投补气养血，健脾益肾滋阴，兼以软坚化痰，清热解毒。方用生晒参9g 生黄芪30g 生白术15g 熟地30g 巴戟肉15g 半枝莲20g 夏枯草15g 茯苓15g 葶苈子12g 川贝母6g 牡蛎30g 麦冬15g 淡苁蓉15g 丹参20g 延胡索20g。另用牛黄醒消丸1支，分次吞服。上方加减服至1989年3月，咳嗽停，胸部疼痛止，腰部仍痛，一度曾有的低热也除，患者生活能自理。1989年4月开始，病情反复，咳嗽疼痛又起，伴有发热，经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏，疼痛不止，开始使用度冷丁等止痛剂。药用生晒参12g 生黄芪50g 炙山甲20g 炙鳖甲20g 三棱15g 莪术18g 败酱草24g 红藤30g 汉防己20g 巴戟肉15g 熟地30g 丹参24g 延胡索30g 细辛2g 仙灵脾15g 黄芩30g 牛黄醒消丸1支。此方加减服至1989年7月，病情开始好转，疼痛减轻，胃纳好转，可出去散步，自行来诊。1990年2月来诊，腰、胸椎肋骨疼痛均消失，胸骨前隆起肿块消失，右肩胛略有隐痛，生活能自理，每天上下午各2小时作行走锻炼。患者经裘氏治疗后，其生存期延长达3年有余。

　　[评析]对“不治之症”采取何种态度，既是个医疗技术问题，又是职业道德问题。裘氏认为，没有绝对的不治之症，作为医务人员面对所谓“不治之症”，应以“大慈恻隐之心”，一方面开导病者，树立坚强乐观之信念，配合医生做好调护工作;一方面应千方百计减轻病者痛苦，延长其生命。他治疗一些恶性肿瘤，常常先着眼扶助正气，挽留一息生机。症积虽不能速除，元气亟宜扶助。具体而言，采用补脾肾、益气血之品，如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、苁蓉、茯苓、仙灵脾、丹参、枸杞子等，旨在调动机体内在积极因素和抗病能力，一以g邪，一以振奋神机，延续生命。若药后精神得振，胃气渐复，则症情明显改善，在这个基础上佐以活血行瘀，软坚散结，驱邪解毒，往往使不少患者减轻了痛苦，延长了生命。本案患者已被西医判为不治之证，且认定数月内可能死亡，后经裘氏悉心诊治，在较长一段时间内生活可以自理，自觉症状几近消失，生命又延续了3年余。裘氏感慨地说，医生不要轻易回绝病人，医生的责任是救人于危难，如果对病人轻言“不治”，将会促使病情的加速恶化。