咳嗽 朱震亨医案

　　丹溪治一男子，35岁。因连夜劳倦不得睡，感咳疾，痰如黄白脓，咳声不出，时初春大寒，医与小青龙汤四帖，觉咽喉有血腹气上逆，遂吐血线自口中左边出一条，顷遂止。如此每一昼夜十余次，诊其脉弦大散弱，左大为甚，人倦而苦于咳。丹溪云：此劳倦感寒，因服燥热之剂以动其血，不急治恐成肺痿，遂与参、归、芍、陈皮、炙甘草、生甘草、不去节麻黄，煎成入藕汁，服两日而病减嗽止。却于前药去麻黄，又与四帖，而血证除，脉之散大未收敛，人亦倦甚，食少。遂于前药去藕汁，加黄芩、砂仁、半夏，至半月而安。

　　评析:一病，虽《内经》有“五脏六腑皆能令人咳”之论，但其总与肺脏有关。因此一般多从肺脏论治。但分析此案，则不仅如此。此证因劳倦感寒而发病，虽当时正是初春大寒之季节，但吐痰黄白如脓，说明痰象黏稠，肯定非属寒证，必然导致火盛伤肺金动血而致咯血。此时治疗，后世多从养阴润肺、凉血止血人手。正如丹溪在案中所说：因服燥热之剂以动其血，不急治，恐成肺痿。但丹溪治疗时却选用一派甘温益气健脾之品，如、黄芪、白术、甘草、陈皮之属，全然不忌讳其甘温之性，是分析研究本案之关键，当详加剖析。

　　此证虽属外感为病，然已先有劳倦内伤之因，“人倦而苦于咳”，说明病人已有气虚之证，再者，虽然进温燥之药动血易于伤阴，然气血同源，更说明其动血之后，气耗为其主要病机;三者，其两脉弦大，左大尤甚，大脉属阳，主热，说明患者仍有内热蕴存。鉴于以上三点，可见病机属于中气虚衰，肺热内盛。朱丹溪继承东垣学术观点，从气火失调角度治疗，以人参、黄芪、白术、陈皮、炙甘草等一派甘温益气、健脾补中之品，补脾中元气以扶正，先入藕汁凉血止血，兼清肺热，血止则改加黄芩以清肺热，再加入麻黄以宣达肺气，益气补中、清宣肺热之剂，，恰对病机故能药到病除。朱氏宗东垣之法但不强调阴火之潜藏使东垣之法又为之一变，从中可体会到丹溪兼取诸家之长，灵活变通的特点。